初診の方へ

医療法人社団YKM 横浜港北メンタルクリニックは完全予約制になります。まずはお電話にて来院のご予約をお願いします。1人で悩まず・判断せずにお気軽にご相談下さい。

また初めて受診する前に過去の経緯と現在の健康状態をまとめておくと、スムーズな診療につながります。ヘルスインタビュー(問診表)用紙とまとめ方のサンプルを掲載しましたのでぜひご活用して下さい。

ヘルスインタビュー(問診表)用紙

下記「ヘルスインタビュー(問診表)用紙」をダウンロード・印刷をして事前に記入したものをご持参いただくとスムーズな診療と治療に結びつきますのでぜひご利用下さい。

ヘルスインタビュー(問診表)用紙 ダウンロード

PDF版(68KB)

Word版(23KB)

※WORDファイルを閲覧する際にはMicrosoft社のWORDが必要になります。
※PDFファイルを閲覧をする際にはAdobeReaderが必要になります。AdobeReaderはAdobe社のページからダウンロードをして下さい。
※なお印刷できる環境がない方はヘルスインタビュー用紙は初診の来院時にお渡しすることも出来ます。

受診で必要な情報の書き方サンプル

ヘルスインタビュー(問診表)の書き方のサンプルになります。
※なるべく具体例・5W1H方式にて記載をしていただくとわかりやすいです。
※些細なことでも結構ですのでお気づきの点を記載の方をお願いします。
※「その他・診療に必要な情報」に関しては箇条書きでの記載でも結構です。

現在の状態(横断面)

■ なるべく場面が目に浮かぶようなエピソード・具体例を記載して下さい。

(例) 「このところ主人は不安そうな顔をしながら「会社を辞めたい」 と漏らすようになりました。理由を聞いてもはっきりとした返事がありません。「子供がまだ小さいのにこれから生活はどうするの？」と説得すると押黙ってしまい、最後には怒り出してしまうんです。今年の春には同期でも一番早く係長に昇任して喜んでいたのになぜそんな事を考えるのか分かりません。

実家の父に相談したら「それは心配だから一度精神科に受診してみてはと勧められました。昨日は父にも来てもらい「受診はする必要がない」とはねつける夫をやっとの思いで説得して診てもらうことにしました。

今までの経過(診断面)

■ いつから具合が悪いのか、どのように状態が変化していったか時間の経過に沿った変化が分かるような描写(5W1H方式)をして下さい。

(例)2ヶ月くらい前まではちょっと疲れてるのかなぐらいに思っていたんですが、先月頃から顔色も悪くなり、もともと明るくてお喋りだった人がなんだか無口になって、人が変わったようでした。

でも、話しかけると結構笑顔で答えてくれたりするんですよね。ただその後急に食欲が落ちたせいかめっきり痩せたように思います。眠れないからと言ってお酒の量も増えてきています。心配して「大丈夫？」と聞いても 「どこも悪くないよ」としか答えません。先週の月曜日には布団から出ないで「今日は体調が悪いので休む」と言ったので びっくりしました。入社以来こんな事は初めてです。

その他・診療に必要な情報

■ その他必要な診療に必要な情報として下記の項目をまとめておくとよりスムーズな治療を受けられます。